【摘要】 研究背景:同種異體腎移植自1954年獲得成功后,不論臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究工作均取得巨大進(jìn)展。對于移植腎慢性排斥的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚,現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是免疫性和非免疫性的機(jī)理共同作用的結(jié)果。Theruvath等在臨床研究中對移植腎慢性排斥的診斷基于以下四個方面:①血肌酐進(jìn)行性升高超過12個月;②組織光鏡檢查見有典型的病理學(xué)特征:移植性動脈病及移植性腎小球病;③免疫組化檢查見C4d在管周毛細(xì)血管(peritubular capillaries,PTC)沉積;④在移植腎活檢時,病人血循環(huán)中可檢出新產(chǎn)生的供體特異性抗體(donorspecific antibody,DSA)。根據(jù)移植排斥體液免疫理論,抗體會引起同種移植排斥。相關(guān)報道顯示,(1)抗體引起腎移植的超急排斥;(2)導(dǎo)致與早期腎移植失敗相關(guān)的C4d在腎小球沉積;(3)抗體是早期急性腎移植排斥的良好指標(biāo);(4)在826名發(fā)生腎移植排斥的患者中有96%的人群出現(xiàn)抗體;(5)33次不同的研究表明,抗體與腎移植,心臟移植,肺移植及肝移植的慢性排斥相關(guān);(6)3個報告證實(shí)肺移植患者血液循環(huán)中的HLA抗體出現(xiàn)在細(xì)支氣管炎性閉塞之前,以及HLA抗體出現(xiàn)在腎移植排斥前。此外,24個中心對1,629名患者的前瞻性聯(lián)合研究顯示,通過6個月的隨訪,發(fā)現(xiàn)抗體能夠預(yù)測移植術(shù)后的移植失敗(P=0.05)。同時發(fā)現(xiàn),移植排斥患者血清中的HLA抗體的特異性并非都與供者抗原的特異性相同。此現(xiàn)象很可能因?yàn)樘禺愋钥贵w已經(jīng)被經(jīng)歷排斥的移植器官所吸附。內(nèi)皮組織表達(dá)的抗HLAⅠ類、Ⅱ類或其他抗原的自身抗體對移植腎有多種影響,包括急性和慢性排斥反應(yīng)。認(rèn)識這些特征并采取恰當(dāng)?shù)闹委熜枰顧z檢測C4d染色陽性及檢測到循環(huán)抗體。實(shí)際上有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家在回顧移植腎內(nèi)皮組織C4d染色上就能夠區(qū)分臨床意義與病理學(xué)機(jī)制的不同作用。在新近出現(xiàn)的慢性體液性排斥何種治療方法*,尚須進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。目的:通過腎移植術(shù)后慢性排斥(chronic rejection,CR)患者移植腎組織C4d的檢測,探討腎小管管周毛細(xì)血管C4d沉積的臨床意義。

對象與方法:1、對象腎移植術(shù)后慢性排斥反應(yīng)患者活檢標(biāo)本40例,男性21例,女性19例,年齡23～62歲,平均38.5±7.6歲。2、方法2.1 C4d的檢測取慢性排斥反應(yīng)患者移植腎活檢標(biāo)本,用免疫組化方法測定C4d。以C4d在一半以上管周毛細(xì)血管基膜呈明亮的線性沉積判斷為陽性。2.2 PRA的檢測取患者全血5ml,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)測定群體反應(yīng)性抗體(panel reaction antibody,PRA),用電腦軟件分析打印結(jié)果。2.3實(shí)驗(yàn)分組:(1)C4d陽性組:C4d在一半以上管周毛細(xì)血管基膜呈明亮的線性沉積判斷為陽性。(2)C4d陰性組:管周毛細(xì)血管無C4d沉積,但腎小球系膜區(qū)、基底膜、腎小管基膜上可見C4d沉積。3、統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計量資料的樣本比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計數(shù)資料用x~2檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果:1、以C4d在一半以上毛細(xì)血管基膜呈明亮的線性沉積判斷為陽性。40例中,管周毛細(xì)血管(PTC)C4d沉積13例(32.5%),陰性組管周毛細(xì)血管無C4d沉積,但腎小球系膜區(qū)、基底膜、腎小管基膜上可見C4d沉積;PRA陽性19例(47.5%)。2、其中C4d陽性組PRA陽性者10例(76.9%),陰性者3例(23.1%),C4d陰性組PRA陽性者9例(33.3%),陰性者18例(66.7%)。C4d陽性組和陰性組中術(shù)后PRA比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3、在性別上,C4d陽性組中男性6例,女性7例,C4d陰性組中男性15例,女性12例,兩組在性別比較上無顯著性差異(P＞0.05);在年齡上,C4d陽性組年齡為38.2±12.7歲,C4d陰性組年齡為39.2±11.1,兩組在年齡比較上無顯著性差異(P＞0.05);在女性妊娠*,C4d陽性組中有6/7(85.7%)有過單胎或多胎妊娠史,C4d陰性組中有8/12(66.7%)有過妊娠史,兩組在妊娠*比較有顯著性差異(P＜0.05);在移植次數(shù)上,C4d陽性組二次移植4例、三次移植1例,C4d陰性組二次移植1例,兩組在移植次數(shù)比較上有顯著性差異(P＜0.05);在熱缺血時間上,C4d陽性組6.45±2.43分鐘,C4d陰性組6.26±1.55分鐘,兩組在熱缺血時間比較上無顯著性差異(P＞0.05);在冷缺血時間上,C4d陽性組10.19±2.20小時,C4d陰性組9.71±1.78小時,兩組在冷缺血時間比較上無顯著性差異(P＞0.05);在腎移植術(shù)后抗排斥方案上,采用環(huán)孢素(CsA)/他克莫司(FK506)、霉酚酸酯(MMF)、激素(強(qiáng)的松)三聯(lián)抗排斥治療,C4d陽性組環(huán)孢素9例、他克莫司4例,C4d陰性組環(huán)孢素15例、他克莫司12例,兩組在抗排斥方案比較上無顯著性差異(P＞0.05);在術(shù)后血清肌酐上,C4d陽性組507.5±142.7umol/l,C4d陰性組415.0±128.7umol/l,兩組在術(shù)后血清肌酐比較上有顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論:1、移植腎組織PTC部位C4d的沉積同受者血清PRA存在正關(guān)聯(lián)性,術(shù)后PRA陽性患者移植腎C4d沉積陽性率明顯高于陰性組。2、慢性排斥患者PRA水平顯著升高,表明移植腎功能減退有體液免疫因素參與。3、本實(shí)驗(yàn)表明,C4d為判斷腎移植術(shù)后慢性體液性排斥一個有意義指標(biāo),在一些早期爬行肌酐患者,盡早行移植腎活檢檢測C4d,早期采取相應(yīng)治療措施,可能能夠預(yù)防慢性體液性排斥的發(fā)生和發(fā)展。